Che cosa è
La porpora trombotica trombocitopenica (PTT o sindrome di Moschcowitz) è una malattia rara e potenzialmente fatale, caratterizzata da anemia emolitica non immune, piastrinopenia da consumo, trombosi dei piccoli vasi (microvascolare) e disfunzione d’organo, in particolare cerebrale, renale e cardiaca, su base ischemica. La causa è una riduzione dei livelli di un enzima, ADAMTS13, che in condizioni normali degrada i multimeri insolitamente grandi del fattore di von Willebrand (FvW), che promuovono l’aggregazione piastrinica con conseguente trombosi microvascolare. L’incidenza annuale è di 3.7 nuovi casi per 1.000.000 di individui, con rapporto F:M 2/1. Nel 95% dei casi la patologia è acquisita per la presenza di autoanticorpi che inibiscono l’ADAMTS13 o la rimuovono dal circolo, mentre solo nel 5% è congenita con trasmissione autosomica recessiva, causata da mutazioni del gene ADAMTS13. Nella forma congenita l’esordio clinico avviene prevalentemente, ma non esclusivamente alla nascita o nel corso dell’infanzia, mentre la forma acquisita immuno-mediata è più frequente nei giovani adulti.
Sintomi
La diagnosi è complessa in considerazione della variabilità della presentazione clinica. La sintomatologia dipende dalla gravità dell’anemia, della piastrinopenia e del danno d’organo. Si possono avere sintomi sistemici come nausea, vomito diarrea, astenia, pallore, ittero e urine scure; sintomatologia neurologica come confusione, afasia cefalea, deficit motori fino alle convulsioni ed al coma; sintomatologia emorragica come epistassi, gengivorragia, metrorragia, ecchimosi, petecchie; sintomatologia cardiaca come aritmie, infarto fino alla morte improvvisa. Le alterazioni della funzionalità renale sono più rare.
Diagnosi
La diagnosi di PTT si basa sulla presenza di anemia emolitica non immune, con incremento degli indici di emolisi (reticolociti, LDH, bilirubina, aptoglobina ridotta) e piastrinopenia. Lo striscio di sangue venoso periferico mostra un incremento degli schistociti (> 1%), frammenti di globuli rossi di forma variabile. La diagnosi viene poi confermata con il dosaggio dell’attività di ADAMTS13 che deve essere <10% e dalla ricerca di anticorpi inibitori. Molto utile nel sospetto clinico è l’impiego degli SCORES come il Plasmic score che predicono la probabilità di un‘attività di ADAMTS13<10%, ma non sostituiscono il dosaggio dell’attività della metalloproteasi.
Terapia
La terapia va iniziata immediatamente sulla base del solo sospetto clinico. Nella PTT acquisita, immuno-mediata, si utilizza una combinazione di plasma-exchange, che consiste nella sostituzione del plasma del paziente con quello del donatore e che deve essere iniziata con urgenza, associata a terapia cortisonica. Tale combinazione ha lo scopo di ripristinare livelli sufficienti di ADAMTS13, di rimuovere gli autoanticorpi e i multimeri insolitamente grandi del FvW e di sopprimere la deregolata risposta autoimmune. Negli adulti e adolescenti di età maggiore di 12 anni, in aggiunta alla PEX e steroidi si utilizza il Caplacizumab, un nano-anticorpo che inibisce l’interazione tra i multimeri insolitamente grandi del FvW e le piastrine, prevenendo la trombosi microvascolare, riducendo così la mortalità nella fase acuta. Nella malattia refrattaria o in caso di recidiva si utilizza il Rituximab, anticorpo monoclonale anti CD20, per potenziare l’immunosoppressione.
Nella PTT congenita è indicata la sola infusione di plasma con lo scopo di somministrare l’enzima carente, in attesa della disponibilità in commercio l’ADAMTS13 ricombinante.
Prognosi
La malattia ha una mortalità che supera il 90% se non riconosciuta e prontamente trattata. Nella forma immuno-mediata le recidive si verificano nel 30-35% dei pazienti soprattutto nel primo anno e circa un terzo dei pazienti presenta una forma cronica pluri-recidivante, che richiede terapia immunosoppressiva cronica. Anche la forma congenita tende a recidivare soprattutto in seguito ad episodi infettivi o alla gravidanza e richiede periodiche infusioni di plasma.
Codice esenzione
RGG010
A chi rivolgersi
Centro di riferimento regionale per la Porpora Trombotica Trombocitopenica – Ematologia, Dipartimento di Medicina Traslazionale e di Precisione, Università Sapienza, AOU Policlinico Umberto I, Via Benevento 27A, III piano.
Medico di riferimento: Dott.ssa Silvia Trisolini
Per prenotare una prima visita (adulti), telefonare allo 0649974431 dalle 9 alle 13:00, dal lunedì al venerdì.
Per saperne di più
Associazione Nazionale Porpora Trombotica Trombocitopenica (ANPTT) Onlus (https://www.anptt.org/)
Porpora trombotica trombocitopenica acquisita: nuove linee guida dalla Società Italiana di Ematologia – Osservatorio Malattie Rare
